Rechtsanwälte - Pflege- / Pflegeversicherungsrecht

Der demografische Wandel ist nicht zuletzt daran zu erkennen, dass die immer älter werdenden Menschen auch immer häufiger pflegebedürftig sind. Der Gesetzgeber hatte daher zwei Bereiche zu regeln: Die Rechte und Pflichten in der Pflege mussten definiert und die Ansprüche von Pflegebedürftigen bestimmt werden. Wie bei allen anderen Versicherungen auch, musste ein rechtlicher Rahmen für die Leistungsverpflichtung der Pflegeversicherung geschaffen werden.

Gesetzliche Grundlagen

Pflegerecht und Pflegeversicherungsrecht sind Unterthemen der Sozialgesetzgebung, die im Sozialgesetzbuch (SGB) geregelt ist. Maßgeblich für das Thema sind vor allem SGB V, in dem die gesetzliche Krankenversicherung normiert ist und das elfte Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI), das die Vorschriften für die Pflegeversicherung enthält. Hier wird auch die private Pflegeversicherungen und die Beihilfe bei Beamten geregelt. Außerdem gilt das Gesetz zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit (PflegeVG).

Darüber hinaus gilt das WBVG, das Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz, in dem Verträge über Wohnraum mit Pflege- und Betreuungseinrichtung geregelt sind. Zudem sind verschiedene Verordnungen zu beachten. Neu hinzugekommen ist 2012 das Pflege-Neuausrichtungsgesetz (PNG). Grundsätzlich kann das Pflege- und Pflegeversicherungsrecht aber auch Rechtgebiete wie Arbeits-, Zivil-, Straf-, Sozialversicherungs- und Verwaltungsrechts berühren.

Der Begriff der Pflegebedürftigkeit

Ein zentraler Begriff bei allen Fragen rund um die Pflege und Pflegeversicherung ist der der Pflegestufe. Um Leistungen aus der Pflegeversicherung zu erhalten, muss eine Pflegestufe festgestellt werden. Die Pflegestufe entscheidet auch über die Zuerkennung von Hilfsmitteln oder die Finanzierung von Umbaumaßnahmen, die die Pflegeversicherung übernehmen muss. Über die Pflegestufe urteilt der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK). Er hat nach den „Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches“ (BRi) vorzugehen. Neu ist hierbei die Pflegestufe 0, die dem Versicherten eine eingeschränkte Alltagskompetenz bestätigt.

Wird die Pflegestufe abgelehnt, hat der Antragssteller das Recht, Widerspruch einzulegen. Liegt eine Pflegestufe vor, dann schließen die Pflegeversicherung und der Versicherte Versorgungsverträge sowie Vergütungsvereinbarungen mit den Trägern von Pflegeeinrichtungen und sonstigen Leistungserbringern. Diese Versorgungsverträge müssen den Anforderungen aus §§ 113 ff. SGB XI genügen. Die Pflegeversicherung muss leisten, wenn ein Pflegebedürftiger mindestens zwei Jahre versichert war.

Rechte durch das PNG

Mit dem Pflege-Neuausrichtungsgesetz (PNG) von 2012 hat der Gesetzgeber auf den demografischen Wandel reagiert. Das PNG ist in vollem Umfang am 1.1.2013 in Kraft getreten. Das Gesetz sieht vor, dass die Versorgung pflegebedürftiger Menschen unter anderem in folgenden Bereichen geändert wird:

• Betreuung tritt als eigenständige Leistung neben Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung.
• Demenzkranke erhalten höhere Leistungen.
• Leistungen können von Pflegebedürftigen flexibel in Anspruch genommen werden
• pflegenden Angehörige werden entlastet
• private Pflege-Vorsorge wird gefördert.
• Selbsthilfestrukturen sollen verbessert werden
• Förderung ambulant betreuter Wohngruppen
• Beschleunigung der Begutachtung durch den MDK
• Eine bessere medizinische Versorgung in Pflegeheimen.
• Verbesserte Beratungsleistungen der Pflegekassen.